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鼻咽癌患者血液中EB病毒定量之臨床應用

為了解決鼻咽內視鏡費用的問題，作者凃智文 這樣論述：

背景鼻咽癌好發於中國南方、香港、新加坡和臺灣。環境、遺傳和Epstein-Barr病毒 （EB病毒）感染是已知鼻咽癌的病理發生因素。早期鼻咽癌（腫瘤分期為第一及二A期)可單獨使用放射線治療，而對於晚期鼻咽癌則需以放射線治療合併化學治療。治療失敗常發生於局部復發和遠端轉移，再治療的方法包括鼻咽切除手術、進一步放射線治療和化學治療。然而直至最近幾年，發生無法手術之遠端轉移的患者即使積極治療，存活率仍然很低。針對這樣的治療困境，選擇有效的腫瘤標記用以診斷、監測和預測疾病病程是減少診斷治療失敗方式之ㄧ。Epstein-Barr病毒已被證實與鼻咽癌有密切相關。過去數十年，抗EB病毒抗體被當成鼻咽癌腫瘤

標記而使用於臨床之檢測。最近幾年，血漿EB病毒DNA已被證實可作為理想的鼻咽癌腫瘤標記，因此我們做了以下的實驗試圖澄清血漿EB病毒DNA在臨床的應用價值：1. 確認血漿EB病毒DNA定量對於預測鼻咽癌患者的預後優於抗EB病毒抗體的檢測2. 評估以EB病毒DNA的廓清率作為鼻咽癌復發和轉移的預後指標3. 結合正子攝影(PET)與血漿EB病毒DNA定量來檢測鼻咽癌復發和轉移4. 評估血漿EB病毒DNA定量作為鼻咽癌長期存活的指標5. 以血漿EB病毒DNA定量來篩檢潛在的鼻咽癌患者6. 依血漿EB病毒DNA定量給予輔助性化學治療來提升鼻咽癌之治療結果1. 抗EB病毒抗體檢測與血漿EB病毒DNA定量對

預後影響之比較114位未治療過的鼻咽癌患者接受血漿EBV DNA即時定量PCR檢測及血清EBV的IgA及IgG抗體免疫螢光檢測。結果顯示復發的病人比起未復發的病人有較高的治療前血漿EBV DNA濃度(p = 0.0006)。有較高的治療前pEBV DNA濃度的患者有較低的四年總存活率(p < 0.0001)及未復發存活率(p = 0.0009)。治療後仍可測得血漿EBV DNA的患者比起治療後未測得血漿EBV DNA的患者有較低的四年總存活率(p < 0.0001)及未復發存活率(p < 0.0001)。因此我們證實血漿EBV DNA即時定量檢測比起血清EBV的IgA及IgG抗體免疫螢光檢測對

鼻咽癌患者的預後評估較佳。2. EB病毒DNA的廓清率可作為鼻咽癌復發和轉移的預後指標30位復發及4位未治療過但有遠端轉移的鼻咽癌患者接受符合頭頸癌治療準則的化學治療。患者在接受化學治療的第一個月接受血漿EBV DNA即時定量PCR檢測，並計算其血漿EBV DNA的半生期廓清率(t(1/2))。數據顯示患者若有較短的血漿EBV DNA的半生期廓清率(t(1/2))，則會較佳的完全治療率及總存活率。多變量分析也得到一樣結果。因此我們證實接受化學治療的第一個月的血漿EBV DNA的半生期廓清率可預測治療效果、癌症藥物反應及患者的存活率。此結論可應用於治癌化學治療的選擇及更換化學治療藥物之依據。3.

血漿EB病毒DNA定量結合正子攝影(PET)以檢測鼻咽癌治療後的復發和轉移245位治療過而癌症緩解的鼻咽癌患者每3-6個月接受血漿EBV DNA即時定量PCR檢測。若血漿EBV DNA即時定量PCR檢測顯示異常或臨床懷疑腫瘤復發或轉移時則接受(18) F-FDG正子攝影。245位癌症緩解的鼻咽癌患者中有36位(14.7%) 血漿EBV DNA即時定量PCR檢測顯示異常而接受正子攝影。另外209位病患共接受3658次血漿EBV DNA即時定量PCR檢測但都無異常。另有5位即時定量PCR檢測無異常但臨床懷疑癌症復發或轉移的患者也接受正子攝影。分析41位接受正子攝影的患者顯示：正子攝影的敏感度是8

1.8%，特異度為77.1%而準確度為79.2%。36位(14.7%) 血漿EBV DNA即時定量PCR檢測顯示異常後來皆證實鼻咽癌復發。5位即時定量PCR檢測無異常但臨床懷疑癌症復發或轉移的患者而接受正子攝影的後來證實並無復發。若比較每年的正子攝影與3到6個月做血漿EBV DNA即時定量PCR檢測的花費，做血漿EBV DNA即時定量PCR檢測可節省將近77% 至88%的費用。我們的研究顯示血漿EBV DNA即時定量PCR檢測可完全預測鼻咽癌復發；但正子攝影的優點在於可用於定位鼻咽癌復發或轉移的真正位置。因此我們建議以血漿EBV DNA即時定量PCR檢測用於臨床篩檢，血漿EBV DNA即時定量

PCR檢測顯示異常則再安排正子攝影，是準確又經濟的方法。4. 以血漿EB病毒DNA定量作為鼻咽癌長期存活的指標99位之前診斷的鼻咽癌患者及111位新診斷的鼻咽癌患者總共210位鼻咽癌患者。他們都接受引導性化療加上放射線治療且治療完畢後皆至少追蹤6年。患者在治療前及治療完畢後1週接受血漿EBV DNA即時定量PCR檢測。血漿EBV DNA即時定量PCR檢測的病毒DNA定量與新診斷的鼻咽癌患者組及所有患者組的治療成果有明顯相關。以新診斷的鼻咽癌患者組而言，若判讀標準依照本實驗室之前使用的血漿EBV DNA即時定量PCR檢測閾值(治療前小於1500 copies/mL而治療後測不到EBV DNA即0

copies/mL)，血漿EBV DNA即時定量PCR檢測值與無復發存活期、整體存活期、及後續腫瘤復發率有顯著相關。治療結果分析顯示治療前高於1500 copies/mL或治療後仍能測到EBV DNA的患者有較高的復發率(45.6% vs 21.5% [P = .0037] or 76.7% vs 26.1% [P < .0001])、較差的無復發存活率(56.5% vs 79.3% [P < .0001] or 23.3% vs 75.6% [P < .0001])及較差的整體存活率(59.2% vs 86% [P = .0003] or 33.3% vs 79.4% [P < .0001

])。因此我們結論是與應用之前訂下的血漿EBV DNA即時定量PCR檢測閾值可應用於獨立患者相關的預後分析而且血漿EBV DNA即時定量PCR檢測可作為一獨立的鼻咽癌有效癌症指數。5. 在耳鼻喉科門診以血漿EB病毒DNA定量來篩檢潛在的鼻咽癌患者本研究收集467位前往耳鼻喉科門診的個案。這些個案被分為三組：A組患者有臨床表徵疑似鼻咽癌和/或有鼻咽癌家族史，共139位；B組患者有其他與鼻咽癌不相關的其他耳鼻喉症狀，共191位；C組是健康志願者，共137位。以即時偵測聚合酶連鎖反應之方式作血漿EBV DNA即時定量，及檢測血清中抗EB病毒VCA-IgA抗體及抗EB病毒EA-IgA抗體。初始血漿EB

V DNA定量數之範圍從 0 到 12,189 copies/ml，467人中有457人（97.9%）呈現陰性（≦50 copies/ml），而有10人（2.1%）呈陽性的結果。 10例血漿EBV DNA定量陽性患者接受鼻咽切片後，有9位證實是鼻咽癌。就敏感性、 特異性、 陽性預測值和陰性預測值而言；血漿EBV DNA定量為 100.0%、 99.8%、 90.0%、 100%；抗EB病毒VCA-IgA抗體則是77.8%、 88.9%、 12.1%、 99.5%；而抗EB病毒EA-IgA抗體則為33.3%, 97.6%, 21.4%, 98.7%。 我們的研究是截至目前為止文獻中首次顯示

在就診群眾中進行鼻咽癌篩檢時血漿EBV DNA定量的敏感性、 特異性、 陽性預測值和陰性預測值皆優於血清中抗EB病毒VCA-IgA抗體及抗EB病毒EA-IgA抗體的檢測。因此在侵襲性內視鏡檢查之前，血漿EBV DNA定量是門診即可施行的方便且準確之篩檢工具。當血漿EBV DNA定量為陽性時再施以侵襲性內視鏡檢查或切片可做為臨床之操作指引。6. 依血漿EB病毒DNA定量給予輔助性化學治療來提升鼻咽癌之治療結果本研究收集具有治療前即治療後血漿EBV DNA定量結果之625位鼻咽癌患者。其中在放射線治療後一週仍持續被檢出血漿EBV DNA定量陽性的85位患者納入此回顧性研究。33位有接受輔助性化學治

療，內容為12個月的單獨口服Tegafur-Uracil (有29位)或加上靜脈注射Mitomycin-C, Epirubicin及Cisplatin (有4位)。另52位未接受輔助性化學治療者為控制組。兩組患者之個人資訊、臨床表徵及腫瘤分期被加以比較。對存活患者進行中位數為70個月的追蹤後，45.5% (15/33)接受輔助性化學治療的患者和71.2%（37/52）無接受輔助性化療患者的發生腫瘤復發（P = 0.0323）。接受輔助性化學治療的患者產生遠端轉移的發生比例有顯著降低（P = 0.0034）但原發部位或區域性復發的比例則無減少。接受輔助性化學治療的患者5年存活率為71.6% 而無

接受輔助性化療患者則為28.7% （HR =0.27； 95 %信賴區間為0.17至 0.55；P < 0.0001）。我們回顧性的研究顯示，對於放射線治療後仍持續被檢出血漿EBV DNA的鼻咽癌患者接受輔助性化學治療可有助於減少遠端轉移的發生並提高整體存活率。

左臥姿和坐姿施行經鼻上消化道內視鏡檢查之差異

為了解決鼻咽內視鏡費用的問題，作者黃吉宏 這樣論述：

研究背景：在現代消化學中，上消化道內視鏡檢查已是診斷及治療上消化道疾病之重要的低侵襲性方法，但也由於檢查所帶來的不適，常使病患裹足不前。如何降低上消化道內視鏡檢查的不舒服，並且不影響檢查之診斷及治療品質成為一項重要課題。有許多可能行得通的方法被提出，包括各種麻醉下進行、膠囊內視鏡、虛擬內視鏡、細徑內視鏡，其中細徑內視鏡為最便宜可行。和麻醉下進行之傳統經口上消化道內視鏡相比，未麻醉經鼻細徑上消化道內視鏡有不相上下之整體滿意度、且有較短之恢復時間、較快返回工作崗位、醫療費用較少；和未麻醉經口細徑上消化道內視鏡相比，未麻醉經鼻細徑上消化道內視鏡病患較能忍受、且未來若需要病患較願意以同樣方法檢查、及

較低交感神經興奮度。耳鼻喉科醫師是讓病患以坐姿來施行鼻咽鏡，病患可監看螢幕，了解醫師正在進行步驟，應有較高之安全感。因此本研究試著探討若以坐姿來施行未麻醉經鼻細徑上消化道內視鏡檢查是否比左側躺來施行有較高之病患滿意度。研究方法與材料:以台中一家區域級教學醫院一般肝膽胃腸科門診病人中，年齡介於18歲至70歲之間且因上腹痛、貧血、胃酸逆流或胸口痛…等符合診斷性上消化道內視鏡檢查條件者且第一次接受上消化道內視鏡者，隨機分成實驗組－坐姿來施行未麻醉經鼻細徑上消化道內視鏡檢查，及控制組－以左臥姿來施行未麻醉經鼻細徑上消化道內視鏡檢查。主要結果是比較兩組病患對於檢查之疼痛指數。次要結果是比較兩組病患檢查時

間。結果與發現:在民國九十七年十月至民國九十八年三月之間，一共收集到85例病患，其中有43例接受坐姿檢查，有42例接受左臥姿檢查。在病患基本背景資料、檢查結果、檢查適應症兩組均無差別。在疼痛指數方面，坐姿組為3.11±2.69，而左臥姿組為2.59±2.54， p=.371，兩組疼痛指數無統計上的差別。在檢查所需時間方面，坐姿組所需時間為276±107秒，而左臥姿組所需時間為184±49秒，坐姿組較左臥姿組費時，達到統計學上有意義（p=.000）。當兩組均排除接受幽門桿菌檢查或切片之病例時，檢查所需時間坐姿組仍比左臥姿組費時（245±63秒v.s. 179±57秒），也達到統計學上有意義（p=

.002）。結論:本研究顯示在ㄧ般肝膽胃腸科門診需施行上消化道內視鏡檢查病患中以坐姿來施行經鼻上消化道內視鏡檢查比傳統以左臥姿施行經鼻上消化道內視鏡檢查並未有較佳之病患滿意度，且較耗時。