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全民健保制度下使用自費醫材之規制

為了解決晶耀眼科診所評價的問題，作者謝瑞洋 這樣論述：

中央健康保險局於2010年1月1日推動住院醫療費用採「診斷關聯群制度」的支付方式，其主要目的為控制醫療費用的不合理成長，期能拉近健保費用的收支差距，化解財務危機，並將健保財務風險轉嫁到醫療機構、或說是醫事人員來承擔。於2011年1月26日新修訂的二代健保，更擴大保費基礎，促使更多被保險人使用者付費。然而診斷關聯群制度之給付，實已包含當次住院所訂各項相關費用，故中央健保局在約佔整體健保業務支付20％的一五五項「診斷關聯群制度」內「禁止使用自費醫材」，令各醫療院所對已納入健保給付，且符合適應症者，皆不可向病患收取自費，如有尚未收載之自費項目，應先向總局申請核價，在未核價前仍不可收取自費。且健保局

自2010年7月起加強審查案件，針對醫療院所向病患收取手術及特材自費之情形，將逕予不給付，並發函限期改善，未改善者，將依「全民健康保險法」、「全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法」辦理。觀察世界主要先進國家的健康醫療保險制度，其「傳統醫療體制」，可約略簡化成一光譜，若其極左端為英國之「公醫制度」，則其極右端為美國之「市場化自由醫療」。相對地德國之「社會福利市場經濟醫療保險」可謂處於光譜偏左路線，日本之「國家主導的醫療保險」則屬於中間偏右。然而在近年因應情勢所迫，英國漸鬆綁公醫制度、美國努力邁向全民健保、日本強調社會共生、德國擴大自費承擔之後，各國逐漸朝向醫療體系光譜的中央移動，形成中庸路線，

此可成為我國健保改革方向之借鏡。上有政策，下有對策，醫療院所因應之道與實然之臨床面若非照舊視臨床所需，或配合健保停止使用自費醫材，或改成完全自費醫療，或變通減少使用自費醫材的比率、參雜使用自費醫材，或另設商店專櫃售醫材，讓醫療院所與自費醫材關係脫鉤。然而變通減少使用自費醫材的比率是違法行為，而參雜使用自費醫材畢竟是脫法行為。在日益普及的私人商業醫療保險下，民眾提高商業健保附加險保費的同時無非於保險事故發生時，得到雙重保障，或多或少因此產生較高的新道德危險。醫療院所在健保局嚴苛支付制度改革下，轉型多元經營自費醫療產業，也對民眾產生新道德危險而推波助瀾地「增加」民眾利用商業醫療保險的使用率。「診斷

關聯群制度」下使用自費醫材禁止則抑制被保險人追求高品質健康的理想，防堵了商業保險理賠金額提升，但對健保局降低保費的給付有限，對被保險人健康提升無助益，相反地卻可大大降低私人商業保險理賠負擔而減緩其責任。其實健保特約的限制，不宜過度介入與變更醫療核心價值，否則會讓醫療品質退步，最終「以健保規章取代醫學教科書」。解決之道為健保局只能承擔符合健保規定之「適當醫療服務」費用，其他費用應回歸醫療契約債之本旨，讓契約兩造當事人自行處理。使用自費分擔方式可緩和健保局財務窘況，亦可分擔醫療給付的拮据。保險人應妥善健全提供符合最低人性尊嚴需求之醫療體系，至於有人無力負擔自負額，以致僅獲得較低或較危險的醫療服務，

也是自由市場經濟運作下在所難免之殘酷事實。依目前中央健保局函釋認為，納入「診斷關聯群制度」之病患，因健保局已包裹支付其醫療費用，若擅自「額外」要求病人自費，就是「實質收受全額健保給付費用、實際卻只應用部分健保支付品項」，故不得收取自費，否則有詐欺保險人之嫌。建議健保局可精算後，抽離並扣除此健保支付之主要醫材費用後，再另行公布所應支付的定額範圍，而非完全禁止自費。如斯作法只是「技術上的問題」，並非不可解決，也才不至於讓保險人、醫事服務機構、保險對象陷入僵局，可讓純粹為服務病患之醫事人員，從保險詐欺罪中解套。 醫療糾紛時最重要的是如何有效填補病患或其家屬的損害，這種民事賠償責任的確立，是處理

醫療糾紛的主軸，在刑事上主要目的是在請求刑事訴訟中能附帶民事賠償。在醫事服務機構違反健保規定致保險對象損害時，保險對象只能向保險人監督機關提出「申訴」，要求糾正。然而在醫事服務機構遵照健保規定卻致保險對象損害時，如禁止納入「診斷關聯群制度」之病患使用自費醫材，若保險對象有其自費醫材之使用適應症、本身有意願使用、醫事人員也有能力提供服務，醫事人員卻礙於健保規章而使用「診斷關聯群制度」所提供之醫材，最終卻致保險對象損害之事實發生，則保險人可能具有國家賠償之責任。基於對憲法基本人權的權衡，可知福利國家內不應全面「診斷關連群制度下自費醫材使用禁止」，而「診斷關連群制度下自費醫材使用禁止」亦是對人性尊嚴

之挑戰與侵犯、平等權之背離、生存權之限制、自費醫材廠商之工作權侵害、醫學研究之學術自由迫害，如此完全無法通過比例原則的檢視考驗。社會福利制度的建構，需要各領域的專才共同致力解決，提出更深入的檢討與批判，以促成健保制度更趨完美、人民健康更受保障。所推動之「診斷關聯群制度」應權衡諸方權益，例如健保給付醫療機構的水準高低，對病人及醫療人員醫療選擇自由限縮的程度，與廠商營業結構的影響等，事先就應該全盤考量，統合相關的法規與憲法規範意旨，並檢驗所有可能之相關基本權的限制是否踰越界限，擬定合憲政策方針後，方能依循施行之。由此可知健保局對於納入「診斷關聯群制度」下的病患禁止使用自費醫材所做的規制，仍然必須合

乎憲法保障人民自由權與平等權的規範要求，不得逾越憲法第二十三條及其所蘊含之比例原則的規範要求。「禁止使用自費醫材」將會對病人醫療尊嚴、自決權與平等權，醫事人員學術自由，及自費廠商之工作權構成限制。衛生機關應就全民健保管理監督而通盤檢討改善，始符憲法建立公平、有效社會安全體制之意旨，創造出被保險人、保險醫事服務機構及保險人均能獲得三贏的局面。

健保論病例計酬門診手術與住院手術醫療資源耗用分析--以疝氣修補術為例

為了解決晶耀眼科診所評價的問題，作者陳佳琪 這樣論述：

論病例計酬制從八十四年三月一日起於診所試行陰道分娩項目，至八十八年三月健保局陸續推行了包括外科、婦產科、骨科、眼科、泌尿科及耳鼻喉科共二十六項之論病例計酬支付項目，其中「股及腹股溝疝氣修補術」、「水晶體囊內外摘除及人工水晶體置入」、「體外電震波腎臟碎石術」等項目更擴及到門診部分。 本研究的目的在評估股及腹股溝疝氣手術實施門診與住院手術之醫療資源耗用是否有所差異，並分析在門診及住院手術方式下，不同病人特質、麻醉方式、院區別、支付制度之醫療資源耗用的差異，做為健保局在擬定論病例計酬項目支付費用時的參考依據，及醫院管理當局採行因應策略時的建議。 本研究以某區

域醫院不同院區實施「股及腹股溝疝氣修補術」的病患為樣本，分析論病例計酬制實施前後門診與住院手術醫療資源耗用之差異。研究結果如下: 一、 手術方式不同對醫療資源耗用有顯著差異 股及腹股溝疝氣手術實施住院手術較實施門診手術醫療資源耗用為高。無論是論病計酬制實施前或實施後，住院手術各項醫療資源的耗用均比門診手術高；住院手術平均住院日2.1天，住院手術較門診手術平均檢查費多874元，平均醫療總費用（調）多5294元。 二、 病人特性對醫療資源耗用之相關性探討 （一）性別不同其股及腹股溝疝氣手術醫療資源之耗用並無顯著差異。

（二）年齡別不同其股及腹股溝疝氣手術醫療資源之耗用有顯著差異。 在年齡方面，實施住院手術病患平均年齡顯著高於門診手術病患，年齡大於15歲的病患較年齡小於15歲病患平均住院日多1.3天，平均藥費高823元，總體而言，年齡大於15歲的病患較年齡小於15歲病患醫療資源耗用為高。 三、麻醉方式對醫療資源耗用有顯著差異 採全身麻醉病患對於醫療資源的耗用較採硬脊膜外麻醉病患為高。 四、院區別對醫療資源耗用無顯著差異 院區別不同，在醫療資源的耗用上，並沒有顯著的差異。

五、支付制度對醫療資源耗用有顯著差異 論病例計酬制實施後，住院手術平均住院日較實施前降低0.9天，雖然平均檢查費、藥費較實施前為高，可能與個案醫院為配合健保局基本診療項目的執行有關，但整體而言，論病例計酬制實施後較實施前醫療資源耗用為少。 根據本研究的結果，對於中央健保局論病例計酬制相關規定，提出若干建議，期能對其未來在訂定新的論病例計酬項目時有所助益，並提供醫院當局在管理上做為參考之用。