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住院診斷關聯群實施後醫師執業現況與行為之相關因素初探--以心臟科醫師為例

為了解決不分科住院醫師薪水的問題，作者伍承哲 這樣論述：

背景：支付制度是從供給面控制醫療費用最直接的方式，因此支付制度的替換往往會使得醫療費用、甚至於醫療品質受到影響。醫療院所可能為了因應新的支付制度而改變其經營策略，而與醫院多為雇傭關係之醫師，亦可能受到影響而改變其執業行為。藉由這些改變，健保局便可以達到控制醫療費用的目的，然而，醫師執業行為的變化，也可能導致醫療費用、品質負面的變化 (如：健保局藉由支付制度限制住院病患之平均住院天數，藉此控制醫療費用，但平均住院天數的降低亦可能造成病患再住院率的提升等)。 近年來，各國紛紛尋找能有效控制醫療費用成長之支付制度，而美國於1983年發展的疾病診斷關聯群，便是最普遍使用的支付方式之一。

台灣自1995年開辦全民健保以來，亦致力於發展適合台灣的疾病診斷關聯群。在經過各界討論與研究後，終於在2010年正式實施台灣版住院診斷關聯群(TW-DRGs)。此一新制度的實施對醫療服務提供者造成的影響，及其背後可能帶來對醫療費用與品質上的改變，是各界關切的重點。此外，醫療服務提供者本身的行為變化亦值得關注。 動機及目的：新支付制度所帶來的影響，各界都有不同的關注重點。現有對於醫療服務提供者影響的研究，多是以醫院或健保資料庫的分析，從醫療費用結果，來推斷醫療服務提供者的行為是否受到支付制度影響。本研究嘗試直接從醫療服務提供者的角度，探討醫師在TW-DRGs實施後，影響醫師執業現況與行為之

因素。 方法：研究者以台北及桃園地區區域級以上醫院之專任心臟科醫師(共369位)為研究對象，並從文獻回顧和深入訪談心臟病和健保局人員的建議基礎上，發展結構式問卷。問卷的內容包括：醫師執業狀況、醫師誘導需求行為和防禦性醫療行為。並利用專家效度及信度分析本問卷的有效性和可信度。最後於2011年11月至2012年2月派專人送達或郵寄至相關部門，發出369份問卷。問卷共回收70份，回收率為18.9%，經刪除不完整之問卷後得有效研究樣本68份。 結果：本研究發現：(一)在醫師對TW-DRGs之知識部分(滿分10分)，心臟科醫師之平均分數為7.6分，顯示大部分心臟科醫師對TW-DRGs之實施方

式、規則等之了解程度高；態度方面(總分範圍14至-14分)，心臟科醫師之平均態度分數為-3.4分，顯示醫師對TW-DRGs之態度偏向為不認同，其中以TW-DRGs之實施目的及成效上較不認同；但就TW-DRGs現階段之實施方式，多數醫師則表示無意見。(二)在醫院因應措施方面(總分為48分)，醫師的平均分數為23.8分，表示多數醫師認為其執業醫院之因應措施有所改變，其中醫院改變較多之因應措施包含臨床路徑之修訂、引進資訊系統輔助醫師以及提升醫師撰寫病歷之品質。(三)心臟科醫師自覺在TW-DRGs實施後，改變較多的狀況為1.在醫療、教學、研究、行政上投入之時間比例，其中，心臟科醫師認為，在醫療及行政工

作投入之時間較TW-DRGs實施前增加，而教學及研究投入之時間則有減少，2.醫師薪資部分，在TW-DRGs實施後，44.1%醫師認為自己的薪水有所減少。另外，「病患三天內因同一疾病出院後再急診狀況」以及「病患之平均住院天數」此兩項醫療品質相關之問題，有超過六成的醫師認為和TW-DRGs實施前沒改變。(四)與醫師誘導需求行為相關之變項有1.醫師服務年資；2.醫院所在區域；3.醫院因應措施。本研究發現，年資較淺之醫師(年資5年以下)較容易受到TW-DRGs之影響進而改變其行為，而年資在6~10年之醫師，其行為受到之影響最小。另外就醫院所在區域，桃園地區醫師誘導需求行為在TW-DRGs實施後有增加之

趨勢，而台北、新北市兩區域之醫師誘導需求狀況則有所減少，其中以新北市減少之幅度較大。本研究發現，醫院因應措施和醫師執業狀況以及醫師誘導需求行為皆有正相關性(相關係數0.34、0.45)；另外在防禦性醫療行為中，則並未發現與其顯著相關之因素。 結論：TW-DRGs實施後，心臟科醫師之執業狀況及行為僅少部分有所改變，其原因可能是心臟科過去即為論病例計酬實施之科別之一，另一可能是TW-DRGs之影響可能早在過去幾年的討論過程中，醫院即開始制定策略，因此可能改變的部份已事先做過調整。總而言之，心臟科醫師之執業狀況與行為在TW-DRGs實施後之改變並不明顯，此結果符合健保局為了避免對醫療院所或醫師

造成太大的衝擊而分階段分科實施之目的。在醫師誘導需求行為方面，本研究發現，在支付制度的改變下，並非所有因素都會影響誘導需求行為的改變，在本研究中，發現相關之影響因素，僅醫師年資、醫院所在地以及醫院之因應措施和誘導需求行為有關。最後，醫師之防禦性醫療行為，在本研究中並未發現相關之因素。可能是因為TW-DRGs實施前後，醫師之執業風險並沒有太大差異，因此其防禦性醫療行為也沒有明顯之變化，此結果有待後續研究做進一步之探討。 建議：對健保局之建議:雖然本研究中心臟科醫師之執業狀況與行為之改變並不明顯，但健保局應繼續保持醫療費用與品質之監控。醫師誘導需求行為在TW-DRGs實施後並未有一致性增減之

狀況，健保局應該更小心評估TW- DRGs所帶來之醫療費用降低，是否著重於不正當之醫療費用。醫院的因應措施亦可能造成醫師行為改變，是否可以從此處下手改變誘導需求行為之狀況。最後，防禦性醫療行為亦是另一個可能造成醫療資源浪費之因素，如何降低此種行為帶來之影響，更是健保局需要努力之方向。 對醫院之建議:醫院對TW-DRGs的因應制度可能會造成醫師執業狀況與行為之改變，因此，院方在制定規則及措施時，應多加留意醫師可能的行為改變，避免造成醫師負面行為的增加；另外，本研究發現，在TW-DRGs實施後，許多醫師認為其在醫療及行政工作的時間增加，由於該醫師多任職於區域醫院或醫學中心，應多加留意醫師在研

究及教學投入之時間，院方需拿捏適當的比例，以避免醫師超時工作，影響醫療品質。 對未來研究之建議:本研究之樣本數較少，因此，建議後續研究者在收集醫師問卷的方式可以採用與醫院合作之方式，或是藉由欲研究科別之學會活動發放問卷以增加問卷回收率。另外，本研究只能藉由醫師回憶TW-DRGs實施前後之差異，可能會受到回憶偏差之影響，因此建議後續研究可以以實施前後做兩次調查，並進行前後比較，因第一階段實施之科別受到之影響較小，可以以第一階段為對照組，再進行後續之調查，藉此獲得更精確之結果。關鍵詞：住院診斷關聯群、心臟科醫師、醫師行為